konsep intranatal

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

 

A.    Definisi Persalinan.

-          Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).

-          Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

B.     Jenis Persalinan

1.      Menurut cara persalinan.

-          Persalinan spontan.

Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.

-          Persalinan buatan.

Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.

-          Persalinan anjuran

Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

2.      Menurut usia (tua kehamilan)

1.      Abortus.

Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.

2.      Partus imaturus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

3.      Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.

4.      Partus matures / aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih

5.      Partus post matures / serotinus

Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

C.    Sebab – sebab yang menimbulkan persalinan.

1.      Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

2.      Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim.

3.      Teori placenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

4.      Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

5.      Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya

6.      Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

7.      Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

D.    Gejala Persalianan.

1.      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2.      Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena  robekan – robekan kecil yang terjadi pada serviks

3.      Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4.      Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan

E.        His

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.

Terjadinya his, akibat :

1.      kerja hormon oksitosin

2.       regangan dinding uterus oleh isi konsepsi

3.       rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His yang baik dan ideal meliputi :

1.      kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

2.      kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus

3.       terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.

4.      terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

5.      serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :

1.      iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri.

2.      peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri.

3.      keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi).

4.      prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Pengukuran kontraksi uterus

1.      amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat

2.      frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit).

3.      satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

Sifat his pada berbagai fase persalinan

1.      Kala 1 awal (fase laten)

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

2.      Kala 2

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

3.      Kala 3

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

F.     Tanda – tanda permulaan persalinan.

-          Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan.

-          Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

-          Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah janin.

-          Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

-          Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur darah.

G.    Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR	PERIKSA DALAM	KETERANGAN
5/5		-          kepala diatas PAP -          mudah digerakkan
4/5	H I – II	-          sakit digerakkan -          bagian terbesar PAP belum masuk panggul
3/5	H II – III	-          bagian terbesar kepala belum masuk panggul
2/5	H III  +	-          bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
1/5	H III - IV	-          kepala didasar panggul
0/5	H V	-          diperineum

Ket :

                  :  kepala janin     

                  :  PAP

H I             :  sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II           :  sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III          :  sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

H V           :  sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

H.    Proses Persalinan

1.      Kala I.

Persalinan adalah proses di mana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal bila prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Atau proses dimana kontraksi uterus mengarah pada dilatasi progresif dari serviks, kelahiran bayi dan plasenta.

Persalinan normal merupakan proses dimana janin cukup bulan, pada presentasi occiput melalui jalan lahir sesuai kurva partograf normal dan dilahirkan secara spontan. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

 Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada servikas.

Tanda dan gejala inpartu termasuk :

1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2x dalam 10 menit)
3. Keluarnya lender bercampur darah (show) melalui vagina

Kala I persalinan di mulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten persalinan :

a.       Dimulai sejak awal kontraksi yang ,menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap

b.      Pembukaan serviks kurang dari 4 cm

c.       Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam

Fase Aktif persalinan :

a.       Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung 40 detik atau lebih)

b.      Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukaan 10 cm

c.       Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

§  Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10cm)

§                 Terbagi menjadi 2 fase :

-          fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm

-          fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1cm atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.

§  Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan

§  Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.

§                 Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.

Tanda bahaya kala I

Parameter	Temuan abnormal	Tindakan tanpa dokter	Tindakan ada dokter
Tekanan darah	> 140/90 dengan sedikitnya 1 tanda lain / gejala preeklamsi	Rujuk ibu dengan membaringkan ibu mering kiri sambil diinfus	Panggil dokter
Suhu	> 38 derajat	Sponge, hidrasi dan rujuk	Panggil dokter, hidrasi
Nadi	> 100/menit	Hidrasi dan rujuk	Panggil dokter, hidrasi
DJJ	< 120 atau > 160/menit	Hidrasi, ganti posisi ibu ke posisi tidak terlentang atau miring, setelah 1 menit : -        DJJ normal lanjutkan mengamati dengan partograf -        DJJ tidak normal rujuk ibu dengan ibu berbaring miring kesisi kiri
Kontraksi	< 2  dalam 10 menit, berlangsung < 40 detik, lemah untuk dipalpasi	Ambulasi, perubahan posisi, kosongkan kandung kemih, stimulasi putting, memberikan makan dan minum, jika partograf melewati garis waspada rujuk ibu
Serviks	partograf melewati garis waspada pada fase aktif	Hidrasi dan rujuk	Panggil dokter, hidrasi
Cairan amniotic	Mekonium Darah Bau	Tutup monitoring DJJ, antisipasi menghisap saat lahir Hidrasi, rujuk ibu dengan ibu berbaring miring kesisi kiri Rujuk setelah memberi antibiotic	Memberitahukan pada dokter Panggil dokter Panggil dokter
Urine	Volume tidak cukup dan kental	Hidrasi, jika tidak ada kemajuan setelah 4 jam selidiki dan tata laksana secara tepat (hidrasi, kateterisasi)	Tindakan sama dimana tidak ada dokter

2.      Kala II

Tanda dan Gejala Kala II Persalinan

1) Ibu ingin meneran bersamaan dg kontraksi

2) Ibu merasakan peningkatan tekanan pd rektrum/vaginal

3) Perineum terlihat menonjol

4) Vulva vagina dan sfinger membuka

5) Peningkatan pengeluaran lendir & darah

Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua Persalinan

Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :

Gambar 1. Penatalaksanaan kala 2 persalinan

1) Mulai Mengejan

Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.

2) Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan

Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.

3) Posisi Ibu saat Meneran

Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan persalinan.

Gambar 2. Posisi duduk atau setengah duduk

Gambar 3. Jongkok atau Berdiri

Gambar 4. Merangkak atau berbaring miring ke kiri

4) Melahirkan kepala

Bimbing ibu u/ meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir, Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.

Gambar 5. Melahirkan Kepala

5) Memeriksa Tali Pusat

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.

Gambar 6. Memeriksa tali pusat

6) Melahirkan Bahu

Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.

Gambar 7. Melahirkan Bahu

7) Melahirkan Sisa Tubuh Bayi

Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir

Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.

Gambar 8. Melahirkan Tubuh Bayi

8) Memotong tali pusat

Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali pusat diantara kedua klem.

Gambar 9. Memotong Tali Pusat

1.                        Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

2.      His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara tiba-tiba dan banyak.

3.                        Pasien mulai mengejan.

4.      Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.

5.      Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his berhenti.  Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.

6.      Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.

7.      Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

8.      Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.

9.      Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20 menit.

3.      Kala III

Tujuan Manajemen Aktif Kala III

untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III (tiga) persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Penatalaksanaan manajemen aktif kala III (tiga) dapat mencegah terjadinya kasus perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta.

Keuntungan Manajemen Aktif Kala III

1.         Persalinan kala tiga lebih singkat.

2.         Mengurangi jumlah kehilangan darah.

3.         Mengurangi kejadian retensio plasenta.

Langkah Manajemen Aktif Kala III

1.         Pemberian suntikan oksitosin.

2.         Penegangan tali pusat terkendali.

3.         Masase fundus uteri

Pemberian suntikan oksitosin

Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir. Namun perlu diperhatikan dalam pemberian suntikan oksitosin adalah memastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam uterus. Mengapa demikian? Oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi yang dapat menurunkan pasokan oksigen pada bayi. Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara intramuskuler (IM) pada sepertiga bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis). Tujuan pemberian suntikan oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah.

Penegangan tali pusat terkendali

Klem pada tali pusat diletakkan sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan dengan memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali pusat. Meletakkan satu tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang satu memegang klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus berkontraksi saat plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda pelepasan plasenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial).

Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri. Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut mengikuti kurva alamiah panggul (posterior kemudian anterior). Ketika plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya. Putar plasenta secara lembut hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

Masase fundus uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan memastikan bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam keadaan lengkap. Periksa sisi maternal dan fetal. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Evaluasi kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

Pemantauan Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).
5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6. Pendokumentasian.

Penilaian Klinik Kala IV
No	Penilaian
1	Fundus dan kontraksi uterus	Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi uterus.
2	Pengeluaran pervaginam	Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-300 ml.
		Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih dari saat haid
3	Plasenta dan selaput ketuban	Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya bagian yang tersisa dalam uterus.
4	Kandung kencing	Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri
5	Perineum	Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan vagina.
6	Kondisi ibu	Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7	Kondisi bayi baru lahir	Apakah bernafas dengan baik?
		Apakah bayi merasa hangat?
		Bagaimana pemberian ASI?

Diagnosis
No	Kategori	Keterangan
1	Involusi normal	Tonus – uterus tetap berkontraksi.
		Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
		Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
		Cairan – tidak berbau.
2	Kala IV dengan penyulit	Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
		Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban.

Bentuk Tindakan Dalam Kala IV

Tindakan Baik: 1) Mengikat tali pusat; 2) Memeriksa tinggi fundus uteri; 3) Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi; 4) Membersihkan ibu dari kotoran; 5) Memberikan cukup istirahat; 6) Menyusui segera; 7) Membantu ibu ke kamar mandi; 8 ) Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

Tindakan Yang Tidak Bermanfaat: 1) Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi. 2) Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi. 3) Memisahkan ibu dan bayi. 4) Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

Pemantauan Lanjut Kala IV

Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :

1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
3. Nadi
4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).
6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).
7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

Tanda Bahaya Kala IV

Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :

1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

I.       Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :

-          Tampak rileks diantara kontraksi

-          Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

-          Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

-          Jelaskan penyebab nyeri.

-          ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang

-          Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

-          Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

-          Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

-          Monitor vital sign.

2.      Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :

-          DJJ dalam batas normal

Intervensi :

-          Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

-          Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

-          Catat kemajuan persalinan.

3.      Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :

-          Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

-          Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

-          Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :

-          Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

-          Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

-          Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

-          Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

-          Pantau suhu dan nadi.

-          Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

-          Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.

4.      Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder

Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

-          DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

-          Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :

-          Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

-          Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

-          Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

-          Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

-          Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

-          Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

-          Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.

Intervensi :

-          Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

-          Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

-          Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

-          Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan cepat.

-          Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

-          Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

-          Pantau dilatasi serviks.

-          Catat penonjolan perineal.

-          Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

-          Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk upaya klien / pasangan.

-          Pantau tanda vital ibu dan janin.

-          Kolaborasi pemberian analgesik.

6.      Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan :

Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

-          Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

-          Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

Intervensi :

-          Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

-          Perhatikan ada dan luasnya edema.

-          Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

-          Infus balance cairan.

7.      Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

-          Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

-          Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

-          Diskusikan proses normal persalinan kala III.

-          Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

-          Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :

1.      Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

Tujuan :

-          Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

-          Tanda – tanda vital dalam batas normal.

-          Keluaran urine adekuat.

-          Membran mukosa kental.

-          Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

-          Ukur masukan dan keluaran.

-          Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

-          Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

-          Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

-          Atur posisi klien tegak atau lateral.

-          Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2.      Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan, persalinan lama.

Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :

-          Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

Intervensi :

-          Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

-          Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

-          Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

-          Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

-          Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

-          Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1.      Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

-          Kontraksi uterus adekuat.

-          Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

-          Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

-          Anjurkan klien untuk masase fundus.

-          Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

-          Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

-          Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

-          Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

-          Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

-          Berikan cairan peroral.

-          Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

-          Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

-          Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

-          Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

-          Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

-          Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

-          Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

-          Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

-          Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1.      Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.

Tujuan :

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

-          Klien menggendong bayinya.

-          Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

-          Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

-          Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.

-          Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

-          Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

-          Anjurkan dan bantu pemberian ASI

 

Path way